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Varicocèle

Varicocèle

Généralités, Examens Complémentaires, Traitement

Généralités

Les veines testiculaires se drainent au sein du cordon spermatique en formant un plexus veineux appelé plexus pampiniforme.

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La varicocèle est définie comme une dilatation anormale des veines de ce plexus pampiniforme. Pour faire simple, il s'agit d'une varice du cordon spermatique. 

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Plusieurs situations cliniques peuvent amener au diagnostic de varicocèle :

  • Douleurs ou pesanteurs scrotales, majorées après une station debout prolongée ;

  • Asymétrie de volume testiculaire, notamment à l'adolescence ;

  • Découverte fortuite lors d'un examen médical ;

  • Gêne esthétique ;

  • Bilan d'infertilité.

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C'est une pathologie fréquente, qui touche 15 à 20% de la population générale masculine, mais reste le plus souvent asymptomatique. On la retrouve chez 35% des hommes qui souffrent d'infertilité primaire, c'est l'anomalie clinique la plus fréquente retrouvée chez l'homme infertile.

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La varicocèle est classiquement une pathologie unilatérale gauche. Cette asymétrie s'explique par la pression veineuse testiculaire plus importante à gauche qu'à droite en raison d'un drainage différent : à droite la veine testiculaire (gonadique) rejoint la veine cave inférieure dont la pression est quasi nulle, tandis qu'à gauche elle se draine par un trajet plus long dans la veine rénale gauche dont la pression est plus élevée.

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Le diagnostic est clinique et se caractérise par la palpation d'une tuméfaction molle et serpigineuse. L'examen physique se réalise toujours en position allongée puis debout, en comparant au testicule controlatéral. Il existe 4 grades de sévérité de la varicocèle selon la classification de Dubin : 

  • Grade 0 : la varicocèle n'est pas palpable cliniquement, elle n'est visible qu'à l'échographie ;

  • Grade 1 : la varicocèle est uniquement palpable lors d'une manoeuvre de Valsalva (effort d’expiration forcée, à bouche et glotte fermée qui augmente la pression veineuse) ;

  • Grade 2 : la varicocèle n'est pas visible, mais elle est aisément palpable spontanément en position debout ;

  • Grade 3 : la varicocèle est cliniquement visible à l'inspection du scrotum (les bourses) en position debout.

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Examens complémentaires

L'examen complémentaire de référence de cette pathologie est l'échographie scrotale avec Doppler.

 

Cet examen est l'examen de choix pour la confirmation diagnostique de la pathologie et le suivi après traitement à la recherche de récidives.

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L'échographie permet d'apprécier le volume testiculaire et de rechercher les veines dilatées du plexus pampiniforme. Une veine dont le diamètre est supérieur ou égal à 3 mm est considérée comme diagnostique d'une varicocèle chez le patient en position debout et pendant la manoeuvre de Valsalva.

 

Le mode Doppler permet ensuite de rechercher et quantifier un reflux dans les veines testiculaires. Un reflux de plus de 2 secondes chez un patient en position debout pendant la manoeuvre de Valsalva est anormal.

 

L’écho-doppler scrotal doit être complété par une échographie abdomino-pelvienne pour rechercher une éventuelle étiologie, notamment un cancer rénal, une thrombose de la veine rénale ou spermatique, une masse rétropéritonéale ou un nutcraker syndrome (compression de la veine rénale gauche entre l'aorte et l'artère mésentérique supérieure, aussi appelée syndrome de casse-noisettes).

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Echodoppler

Traitement

Le traitement d'une varicocèle n'est pas systématique. Il est généralement proposé dans deux cas :

  • En cas de varicocèle très symptomatique : douleurs testiculaires invalidantes chez un patient demandeur d'une prise en charge​ ;

  • En cas d'infertilité masculine si l'ensemble des conditions suivantes sont remplies :

    • La varicocèle doit être palpable cliniquement ;​

    • Le patient doit avoir des anomalies spermatiques au spermogramme ;

    • Le couple doit avoir une infertilité d'au moins un an ;

    • La femme doit avoir une fertilité normale ou une cause potentiellement curable d'infertilité.

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Le traitement peut aussi se discuter indépendamment de la fertilité du patient en cas de préjudice esthétique important de la varicocèle chez un patient demandeur (augmentation importante du volume scrotal, asymétrie testiculaire majeure...). 

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Il existe plusieurs techniques de traitement de la varicocèle :

  • Le traitement chirurgical qui consiste à ligaturer les veines refluantes par une petite incision afin de protéger le testicule des reflux veineux ;

  • Le traitement endovasculaire par embolisation rétrograde, il est proposée en première intention par nos chirurgiens. Cette technique permet d'exclure la varicocèle en bloquant le reflux veineux par injection de produits sclérosant ou de coils métalliques. Il n'y a pas d'incision, pas de cicatrice, cela se fait le plus souvent par une ponction de la veine fémorale au niveau du pli de l'aine.

Source vidéo : https://vascu.org

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