Syndrome de congestion pelvienne (Varices pelviennes)
Généralités, Examens Complémentaires, Traitements
Généralités
Les veines assurent le retour du sang pauvre en oxygène des organes périphériques vers le coeur. Il existe un réseau veineux superficiel et un réseau veineux profond.
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Contrairement à la circulation artérielle qui est assurée par la pompe cardiaque, le retour veineux est assuré par plusieurs mécanismes :​
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La compression des parois ​veineuses par les muscles adjacents (exemple : muscles des mollets lors de la marche);
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Un phénomène aspiratif assuré par le diaphragme (muscle respiratoire qui soutient les poumons et sépare le thorax de l'abdomen) qui comprime les veines lors de l'inspiration ;
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La vasoconstriction sympathique : contraction des cellules musculaires de la paroi veineuse par le système nerveux autonome. ​​
À ces phénomènes s'ajoute un dispositif anti-reflux permis par des valvules au sein des veines qui laissent passer le sang dans le sens physiologique, mais empêchent son retour.
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Le syndrome de congestion pelvienne correspond à une mise en tension du réseau veineux du petit bassin avec le développement de varices pelviennes. Ce syndrome est consécutif soit à une détérioration des valvules veineuses qui deviennent incontinentes, soit à une dilatation de la paroi veineuse qui entraîne une mauvaise coaptation des valves qui deviennent non fonctionnelles. Ces anomalies causent une stagnation de sang avec une augmentation de la pression sanguine dans la région pelvienne ce qui entraîne des douleurs. Cette pathologie peut être associée à une insuffisance veineuse superficielle des membres inférieurs, aussi appelée varices des membres inférieurs (Cliquer ici pour en savoir plus).
Réseau veineux sain
Réseau veineux variqueux
Quels sont les facteurs de risques de varices pelviennes ?
Le syndrome de congestion pelvienne est le plus souvent primaire (90 %), les facteurs de risque mis en évidence sont les suivants :
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Femmes souvent multipares (> 3) ;
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Grossesses rapprochées ;
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Grossesses multiples ;
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Gros poids de naissance.
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Le syndrome de congestion pelvienne est plus rarement secondaire (10 %) :
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Syndrome de Cockett (compression de la veine iliaque commune gauche par l'artère iliaque droite) ;
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Syndrome post-thrombotique (insuffisance veineuse chronique symptomatique après une thrombose veineuse profonde ayant entraîné une destruction des valvules veineuses) ;
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Syndrome de Nutcracker (compression de la veine rénale gauche dans la pince aorte-mésentérique) ;
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Compressions extrinsèques pelviennes (tumeurs...)
Quels sont les symptômes liés aux varices pelviennes ?
Les pathologies veineuses pelviennes peuvent se manifester sous différentes, on peut différencier :
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Les symptômes rénaux avec un fond douloureux chronique > 6 mois à type de pesanteur lombaire avec parfois des crises aiguës douloureuses, en association à une hématurie macroscopique ;
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Les symptômes pelviens combinent plusieurs symptômes chroniques > 6 mois, souvent unilatéraux :
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Douleurs ou pesanteurs pelviennes majorées à la station debout, améliorées à la station couchée ​;
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Douleurs pendant ou après les rapports sexuels ;
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Des signes urinaires (mictions douloureuses, trop fréquentes) ;
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Une constipation associée fréquemment à la présence d'hémorroïdes ;
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Les symptômes génitaux externes :​​
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Chez la femme, cela se traduit par des varices vulvaires avec parfois des douleurs pendant ou après les rapports sexuels ;
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Chez l'homme, cela se traduit par une varicocèle ;
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Les symptômes aux membres inférieurs : il s'agit de varices atypiques ​situés souvent à la partie postérieure et latérale de cuisse, ou sous le sillon fessier et à la racine de cuisse.
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Dans tous les cas, cette symptomatologie de douleurs pelviennes chroniques peut être liée à d'autres pathologies pelviennes (endométriose, fibromes utérins, tumeur pelvienne...) ce qui impose un bilan gynécologique préalable avant toute recherche d'une pathologie veineuse pelvienne.
Examens complémentaires
L'examen de première intention est toujours l'échodoppler, mais il devra être compléter par d'autres examens d'imagerie :
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Angioscanner abdomino-pelvien au temps portal et tardif afin d'évaluer l'anatomie veineuse et rechercher des étiologies secondaires (syndrome de Cockett ou de May-Tuner, syndrome de Nutcracker) ;
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IRM afin d'éliminer les pathologies gynécologiques (endométriose notamment), mais aussi digestives ou uro-logiques;
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Phlébographie : elle peut être diagnostique avec des prises de pression (syndrome de Nutcracker notamment) pour confirmer le diagnostic, ou directement thérapeutique.
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Traitements
Le traitement médical est toujours indiqué en premier intention, et consiste en un traitement symptomatique par antalgiques ou anti-inflammatoires en cas de crise douloureuse. Lorsque le traitement médical n’est pas suffisant, on peut discuter d'un traitement interventionnel. Celui-ci consistera en un traitement de la cause en cas de syndrome de congestion pelvienne secondaire (traitement du Cockett ou du Nutcracker). En cas de syndrome de congestion pelvien primaire, cela consiste en une l’embolisation des varices pelviennes
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Avant un éventuel traitement par embolisation, il est nécessaire de réaliser une phlébographie pelvienne dynamique qui consiste à explorer le réseau veineux pelvien à partir d’une ponction veineuse au niveau de l’aine. Ce geste s’effectue sous anesthésie locale au cours d’une courte hospitalisation ambulatoire. Il ne nécessite pas d’arrêt d’activité.
Le traitement consiste à les emboliser, c’est à dire à injecter dedans un produit qui va les boucher au cours d’un geste qui se déroule comme la phlébographie dynamique. Ce geste nécessite un court séjour ambulatoire et peut donner dans les suites de symptômes équivalents plus ou moins à des règles douloureuses.
Une fois le traitement réalisé, il faut attendre quelques semaines pour juger de l’amélioration. Les résultats sont en général bons sur les douleurs, plus mitigés sur la symptomatologie urinaire quand elle est au premier plan. L’embolisation de varices pelviennes n’est pas connu pour gêner d’éventuels grossesses ultérieurs.
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Traiter les points de fuite pelviens (Périnéal,Inguinal, Clitoridien, Glutéal Supérieur ou Inférieur, Obturateur) > 3 mm.
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