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Dépistage des sténoses asymptomatiques

 

Le dépistage de routine de la population générale est Non Recommandé (Grade III : non recommandé)

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L'examen de référence pour le dépistage est l'Échodoppler artériel des Troncs Supra-Aortiques (T.S.A.). Il s'agit d'un examen non invasif, non néphrotoxique, non irradiant, de sensibilité et spécificité élevées : 92 et 94 % respectivement. 

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Le dépistage est recommandé en cas de :

• Découverte d'un souffle carotidien à l'auscultation (Grade IIA) ;

• Patient porteur d'un anévrisme aortique, souffrant d'A.O.M.I. ou d'une cardiopathie ischémique (Grade IIB)

• Patient avec > 2 FDR parmi : HTA, dyslipidémie, tabac, ATCD familial de maladie athéromateuse avant 60 ans au 1er degré, antécédent familial d'AVC ischémique (Grade IIB).

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Un échodoppler des TSA annuel est recommandé pour le suivi d'une sténose carotidienne > 50 % (Grade IIA).

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En cas de sténose > 60 % à l'échodoppler, ce dernier doit être complété par un AngioScanner des TSA (ou à défaut une AngioIRM). L'artériographie diagnostique des TSA n'est JAMAIS recommandée (Grade III : non recommandé).

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Comment calcule-t-on le degré de sténose ?

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La méthode de référence retenue par les conférences d'experts pour le calcul d'une sténose carotidienne est la méthode N.A.S.C.E.T. (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial).

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Sur le schéma ci-contre, cela correspond au calcul suivant : 

(les 2 formules sont équivalentes)

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                                                       ou

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Équivalence des données échodoppler entre le degré de sténose selon NASCET et le pic de vitesse systolique ou le rapport de vitesses systoliques Carotide Interne / Carotide Commune (CInt/CC) :

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Prise en charge des sténoses asymptomatiques

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Traitement médical

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Le traitement médical est à mettre en place systématiquement, il comprend notamment l'équilibre des facteurs de risque cardio-vasculaires :

• Arrêt du tabac ;

• Tension cible < 140 / 90 mm Hg (par IEC ou ARA II, éventuellement par un bêta-bloquant)​

• Statine pour LDL cible :

  • < 1 g/L (Grade I)​

  • < 0,7 g/L (Grade IIa)

  • ​< 0,55 g/L chez les patients à très haut risque cardiovasculaire (antécédent coronarien, artérite de membre inférieur, diabète de type 1 ancien, diabète de type 2 compliqué)

• Diabète : HbA1c < 7 % (Grade IIa)

• Pour les sténoses asymptomatiques > 50 % : Aspirine (Kardegic) 75 à 325 mg par jour

  • Alternative : Plavix 75 mg par jour ;​

  • Alternative : Dipyridamole 200 mg 2 fois par jour

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Traitement chirurgical

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Les critères à considérer avant de proposer un geste de revascularisation par chirurgie carotidiennes comprennent notamment l'espérance de vie du patient qui doit être jugée supérieure à 5 ans, des paramètres échographiques ou IRM d'instabilité de la plaque, une progression de la sténose, un antécédent d'AVC homolatéral ou controlatéral​.

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Endartériectomie carotidienne ou angioplastie-stenting ? 

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Le traitement chirurgical à proposer en 1ère intention est l'endartériectomie carotidienne (Grade IIa) en raison de son risque d'AVC péri-opératoire plus faible que le stenting. 

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L'angioplastie stenting est une alternative qui peut être considérée, notamment en cas d'insuffisance cardiaque ou respiratoire sévère, d'antécédent de chirurgie carotidienne, de paralysie récurrentielle controlatérale, de cancer ORL avec antécédent de chirurgie ou radiothérapie cervicale (Grade IIb).

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En cas d'endartériectomie carotidienne prévue, un traitement par antiagrégant simple (Kardegic 75 à 325 mg) est à débuter dès que possible, puis à poursuivre au long cours en post-opératoire.

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En cas d'angioplastie-stenting prévue, un traitement par double antiagrégation plaquettaire (Kardegic 75 à 325 mg + Plavix 75 mg) est à débuter au plus tard 3 jours avant l'intervention. En cas d'urgence, une dose de charge de Plavix 300mg est à administrer le jour de l'intervention. La double anti-agrégation est ensuite à poursuivre pour 4 semaines en post-opératoire, puis monothérapie à vie.  

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Prise en charge des sténoses symptomatiques

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Traitement médical

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Le traitement médical initial est souvent mis en place par les neurologues des Stroke-Centres. La prise en charge médicale au décours est à poursuivre systématiquement, elle comprend notamment l'équilibre des facteurs de risque cardio-vasculaires :

• Arrêt du tabac ;

• Tension cible < 140 / 90 mm Hg (par IEC ou ARA II, éventuellement par un bêta-bloquant)​

• Statine pour LDL cible :

  • < 1 g/L (Grade I)​

  • < 0,7 g/L (Grade IIa)

  • < 0,55 g/L chez les patients à très haut risque cardiovasculaire (antécédent coronarien, artérite de membre inférieur, diabète de type 1 ancien, diabète de type 2 compliqué)

• Diabète : HbA1c < 7 % (Grade IIa)

• Double anti-agrégation plaquettaire par Kardegic 75 mg + Plavix 75 mg les 21 premiers jours post-AVC ou AIT ou jusqu'à la chirurgie carotidienne si cette dernière est programmée, puis monothérapie par Plavix 75 mg à poursuivre au long cours ​à partir de J22 post-AVC ou AIT, ou à partir de J1 post-opératoire de la chirurgie. 

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Traitement chirurgical

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Endartériectomie carotidienne ou angioplastie-stenting ? 

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Le traitement chirurgical à proposer en 1ère intention est l'endartériectomie carotidienne (Grade I) en raison de son risque d'AVC péri-opératoire plus faible que le stenting. 

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L'angioplastie stenting est une alternative qui peut être considérée pour les patients symptomatiques de moins de 70 ans (Grade IIb), ou en cas d'insuffisance cardiaque ou respiratoire sévère, d'antécédent de chirurgie carotidienne, de paralysie récurrentielle controlatérale, de cancer ORL avec antécédent de chirurgie ou radiothérapie cervicale (Grade IIb). 

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En cas d'endartériectomie carotidienne prévue, un traitement par double anti-agrégation (Kardegic 75 mg + Plavix 75 mg) est à débuter dès que possible jusqu'au geste chirurgical, puis à relayer par Plavix 75 mg en post-opératoire à poursuivre au long cours.

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En cas d'angioplastie-stenting prévue, un traitement par double antiagrégation plaquettaire (Kardegic 75 à 325 mg + Plavix 75 mg) est à débuter au plus tard 3 jours avant l'intervention. En cas d'urgence, une dose de charge de Plavix 300mg est à administrer le jour de l'intervention. La double anti-agrégation est ensuite à poursuivre pour 4 semaines en post-opératoire, puis monothérapie à vie.

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Prise en charge des resténoses

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Resténoses asymptomatiques

 

En cas d'apparition d'une resténose asymptomatique ≥ 70 % au cours du suivi post-endartériectomie carotidienne, une réintervention (chirurgie ou stenting) peut être considérée (Grade IIb).

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En cas d'apparition d'une resténose asymptomatique ≥ 70 % au cours du suivi post-stenting d'une sténose carotidienne, le traitement médical est recommandé (Grade I).

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Resténoses symptomatiques

 

En cas de survenue d'un AVC ou d'un AIT au cours du suivi post-endartériectomie carotidienne avec une resténose < 50 %,  le traitement médical est recommandé (Grade I).

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En cas de survenue d'un AVC ou d'un AIT au cours du suivi post-endartériectomie carotidienne avec une resténose ≥ 50 %, une réintervention (chirurgie ou stenting) est recommandée (Grade I).