Les sténoses carotidiennes
Généralités, Examens Complémentaires, Indications, Traitements
Généralités
L’artère carotide primitive se divise en deux à la partie moyenne du cou : l’artère carotide interne vascularise le cerveau et apporte l'oxygène nécessaire à son bon fonctionnement, et l’artère carotide externe vascularise le cou et le visage.
Comme dans l'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (A.O.M.I.), la sténose carotidienne est la conséquence de l'athérosclérose. Il s'agit d'une altération de la paroi artérielle par dépôts de plaques d'athérome formées de cholestérol, calcium et amas cellulaires. La paroi de l'artère s'épaissit, ce qui réduit la lumière du vaisseau. L'obstruction de l’artère est progressive et débute par des rétrécissements (sténoses), qui vont évoluer jusqu'à l'occlusion complète de certains segments du vaisseau (occlusion ou thrombose).
La prévalence des sténoses carotidiennes > 50 % est de 2 % % dans la population générale, et de 0,5 % pour les sténoses > 70 %.
Plusieurs facteurs de risque sont actuellement identifiés :
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Le tabac
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Le sexe masculin
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L'âge
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L'hypertension artérielle
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L'hypercholestérolémie (excès de cholestérol)
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L'obésité
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Le diabète
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L'hérédité familiale
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La sédentarité
Le risque évolutif de la sténose carotidienne est constitué d'une part par la thrombose (occlusion) de la carotide et d'autre part par l'embolie qui peut correspondre soit à un petit caillot sanguin formé sur la plaque d'athérome qui se décolle et migre vers le cerveau, soit à une fragmentation de la plaque elle-même avec migration cérébrale d'un fragment graisseux. Dans les deux cas, la conséquence est l'occlusion d'une artère dans le cerveau causant des troubles neurologiques et/ou oculaires, c'est ce qu'on appelle un accident vasculaire cérébrale (A.V.C.) ischémique.
Un A.V.C. ischémique est la conséquence d'un arrêt brutal de la circulation sanguine dans une région du cerveau. Ce manque d'oxygène entraîne rapidement un déficit neurologique (paralysie) partiel ou complet correspondant au territoire cérébral non irrigué. Le déficit peut concerner tout l’hémicorps, on parle alors d'hémiplégie, ou seulement une partie du corps (membre supérieur ou membre inférieur). Il peut s'y associer une paralysie faciale et/ou à des troubles du langage (aphasie).
Attention : En raison de la décussation (croisement) des fibres nerveuses cérébrales, les hémisphères cérébraux envoient des commandes et reçoivent des informations de la moitié opposée du corps. Par conséquent, le déficit neurologique est du côté opposé à la lésion artérielle. Par exemple : une sténose carotidienne droite entraîne un AVC à droite, qui se traduit par un déficit de l’hémicorps gauche.
L’A.V.C. peut être transitoire si la récupération se fait en moins de quelques heures, on parle alors d'accident ischémique transitoire (A.I.T.). Dans le cas contraire on dit que l’A.V.C. est constitué. La récupération se fait alors de façon plus ou moins complète sur plusieurs semaines à plusieurs mois, avec des séquelles parfois définitives.
Dans certains cas, l’atteinte concerne la vision par occlusion de l’artère centrale de la rétine (O.A.C.R.), entraînant une perte de la vision transitoire ou définitive. Dans ce cas, l’œil atteint est du même côté que la lésion carotidienne.
En France, l’incidence annuelle des AVC (nombre de nouveaux cas par an) est de 2/1000 habitants (tous âges confondus) avec 15 à 20 % de décès dans le premier mois et 75 % de patients survivants avec des séquelles. La prévalence (fréquence de la maladie dans la population) est de 5/1000 habitants (tous âges confondus). L’âge moyen de survenue d’un AVC est de 71 ans chez l’homme et 76 ans chez la femme et 25% des victimes d’AVC ont moins de 65 ans. Parmi ces AVC, 25% sont en rapport avec des lésions athéromateuses carotidienne.
Source : Chiffres issus de la Société de Chirurgie Vasculaire et Endovasculaire de langue française (SCVE)
Examens complémentaires
L'examen diagnostique de première intention est l'échographie-doppler. Il s'agit d'un examen simple et non douloureux qui permet d'évaluer de manière fiable le degré de sténose carotidienne et d'analyser les caractéristiques de la plaque d'athérome.
L'examen diagnostique de première intention est l'échographie-doppler. Il s'agit d'un examen simple et non douloureux qui permet d'évaluer de manière fiable le degré de sténose carotidienne et d'analyser les caractéristiques de la plaque d'athérome.
Si la sténose est supérieure à 60 %, un second examen devra être demandé afin de confirmer le rétrécissement avant de discuter d'une potentielle prise en charge.
L'examen le plus précis est alors l'angioscanner des troncs-supra-aortiques. Il permet de calculer de manière fiable le degré de sténose, d'analyser les autres artères à destinée cérébrale, ainsi que la vascularisation intracrânienne.
En cas de contre-indication à l'angioscanner, l'angio-IRM est l'examen à privilégier.
Indications chirurgicales
Le plus souvent, la sténose de la carotide ne provoque aucun symptôme, elle est alors dite "asymptomatique". Sa découverte se fait le plus souvent manière fortuite lors d'un échodoppler, ou parfois sur un angioscanner ou une angio-IRM.
Dans ce cas, l'indication chirurgicale se discute à partir d'un degré de sténose de 60 %, authentifié sur deux examens d'imagerie. Cette discussion de prise en charge se fera en fonction de plusieurs critères dont les principaux sont les caractéristiques échographiques de la plaque d'athérome, l'état général du patient, l'éventuelle progression de la sténose au cours du suivi, ou un événement neurologique controlatérale.
Si la sténose carotidienne est jugée responsable d'un événement neurologique dans les 6 derniers mois, on dit que la sténose est "symptomatique". Cet événement neurologique peut être :
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Un Accident Vasculaire Cérébral (A.V.C.) ;
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Un Accident Ischémique Transitoire (A.I.T.) ;
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Une Occlusion de l'Artère Centrale de la Rétine (O.A.C.R.).
Dès lors, l'indication chirurgicale se discute à partir de 50% selon les comorbidités du patient et les caractéristiques de la plaque, pour devenir formellement indiquée à partir de 70 % selon NASCET.
Traitement
Que la sténose soit asymptomatique ou symptomatique, le traitement médical est systématiquement recommandé. Il associe le contrôle des facteurs de risques cardiovasculaire (arrêt du tabac, perte de poids si obésité...) à l'introduction d'un traitement médicamenteux quotidien au long cours comprenant un antiagrégant plaquettaire (prévient la formation de caillots) et une statine (diminue le cholestérol). Ce traitement à vie sera aussi à poursuivre en cas de prise en charge chirurgicale de la lésion.
En cas de sténose modérée, la surveillance de la plaque se fait par écho-doppler semestriel ou annuel en fonction de sa sévérité.
En cas de sténose avec indication à une prise en charge chirurgicale retenue, celle-ci peut se faire par plusieurs techniques :
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La chirurgie par éversion : Elle consiste à sectionner la carotide interne après clampage d'amont et d'aval et de la retourner afin d'y retirer la plaque d'athérome. La carotide est ensuite resuturée de manière circonférencielle.
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La chirurgie par ouverture longitudinale et endartériectomie : Elle consiste à inciser longitudinale la carotide après clampage d'amont et d'aval afin d'y réaliser une endartériectomie (retrait de la plaque d'athérome). La carotide est ensuite refermée à l'aide d'un patch biologique ou prothétique afin de diminuer le risque de resténose.
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La chirurgie par pontage carotide-carotidien (plus rare) : Elle consiste à réséquer complètement la zone carotidienne pathologique après clampage d'amont et d'aval et remplacer ce segment en interposant un greffon prothétique ou veineux.
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L'angioplastie carotidienne : Elle consiste à dilater la carotide pour réouvrir la lumière et emprisonner la plaque dans un stent (ressort métallique) qui maintient l'artère carotidienne ouverte. L'introduction se fait le plus souvent par voie fémorale.
Source : Images d'illustration chirurgicales issues de la Société de Chirurgie Vasculaire et Endovasculaire de langue française (SCVE)
Les complications de la chirurgie carotidienne sont rares et ont beaucoup diminué grâce aux précautions pré et per-opératoire. Les complications les plus sévères sont les complications cardiologiques et neurologiques incluant le risque d’accident vasculaire cérébral transitoire ou définitif.
Ce taux de complication est évalué à 2% pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques, et à 4% pour les sténoses symptomatiques.
Les autres complications sont les hématomes et l’atteinte de nerfs crâniens au cours de l’acte chirurgical. Ces complications peuvent entraîner des difficultés pour parler ou avaler pendant quelques jours. Elles sont plus fréquentes mais disparaissent presque toujours en quelques jours à quelques semaines.
