Pied diabétique
Généralités, Examens Complémentaires, Traitements
Généralités
Cette maladie fait partie des nombreuses complications liées au diabète (type 1 et type 2) responsable notamment de neuropathie et d'artériopathie.
La neuropathie diabétique (atteinte des nerfs) : Le diabète est responsable d'une hyperglycémie chronique (augmentation du taux de sucre dans le sang) qui provoque une série de modifications chimiques altérant les nerfs du corps humain. Cela se traduit par une perte de sensibilité prédominant au niveau des extrémités et notamment des pieds, avec une diminution de la sensibilité superficielle et profonde : de la température (chaud/froid), de la douleur et du sens de positon (proprioception). En cas de plaie du niveau du pied, un retard de prise en charge est généralement observé car le patient ne s'en aperçoit que tardivement comme il est moins sensible à la douleur. Il est également plus vulnérable à la surinfection car le diabète entraîne une immunodépression (diminution des défenses immunitaires).
Il n'existe malheureusement actuellement pas de traitement pour cette complication. Le seul moyen de freiner son évolution est un équilibre strict de son diabète et de surveiller quotidiennement ses pieds afin de soigner le plus rapidement possible la moindre plaie.
L'artériopathie diabétique (atteinte des artères) : Elle s'inscrit dans une maladie plus générale appelée athérosclérose qui est favorisée par le diabète. Il s'agit d'une altération de la paroi artérielle par dépôts de plaques d'athérome. La paroi de l'artère s'épaissit, ce qui réduit la lumière du vaisseau. L'obstruction de l’artère est progressive et débute par des rétrécissements (sténoses), qui vont évoluer jusqu'à l'occlusion complète du vaisseau par endroits (occlusion ou thrombose).
Le diabète favorise cette maladie avec une atteinte préférentielle des très petites artères (microangiopathie) puis des artères de plus gros calibre (artères jambières). En cas de plaie, cela entraine un risque majoré de retard de cicatrisation en raison de la vascularisation précaire du membre. Le risque infectieux est lui aussi majoré par le diabète avec une évolution dans certains cas vers la gangrène nécessitant un geste d'amputation.
Examens complémentaires
En cas d'artériopathie des membres inférieurs, l'examen diagnostique de choix pour le dépistage et l'évaluation initiale de la maladie est l'échographie doppler artériel (écho-doppler) avec prises de l'Index de Pression Systolique (I.P.S.) : il s'agit d'un rapport entre la pression artérielle à la cheville et la pression artérielle au niveau du bras.
Chez un sujet sain, en position allongée, la tension artérielle systolique au niveau de la cheville est la même que la tension au niveau de son bras, ce qui donne un rapport proche de 1.
Chez un sujet artéritique, la pression au niveau de la cheville est diminuée, l'IPS est donc < 1.
Chez le sujet diabétique, la paroi des artères est chargée en calcium (médiacalcose) ce qui donne un IPS faussement augmenté, ce qui le rend moins fiable.
Index de Pression Systolique (IPS) | Interprétation |
|---|---|
> 1,3 | Médiacalcose (Diabète, âgé avancé, dialyse) |
0,9 - 1,3 | Sujet sain |
0,4 - 0,9 | A.O.M.I. |
< 0,4 | Ischémie chronique menaçante (Ischémie critique)
|
L'échodoppler artériel permet alors d'éliminer une lésion proximale (iliaque ou fémorale) avant de discuter d'un geste de revascularisation par artériographie en intention de traiter. L'artériographie est l'examen de choix chez le patient diabétique avec atteinte des artères jambières car l'angioscanner ne permet pas une analyse fine des artères en dessous du genou en cas de médiacalcose importante. Il permet en revanche une très bonne évaluation des artères iliaques, fémorales et poplités en cas de doute à l'échodoppler sur une lésion.
Traitement
Plusieurs types de prises en charge chirurgicales sont envisageables selon les degrés de sténoses et/ou d'occlusion. Selon la topographie des lésions et l'état général du patient, le chirurgien optera soit pour une prise en charge endovasculaire (angioplastie +/- stenting ou athérectomie), soit pour une prise en charge chirurgicale (endartériectomie ou pontage), soit une prise en charge hybride alliant les deux techniques.
Chez le patient diabétique, les lésions sont le plus souvent situées au niveau des artères jambières (sous le genou), et la prise en charge consiste le plus souvent en un traitement endovasculaire par angioplastie en première intention (artériographie en intention de traiter). Cependant, celle-ci n'est pas toujours suffisante et peut nécessiter une prise en charge chirurgicale complémentaire par endartériectomie ou pontage. Les différentes techniques sont expliquées et illustrées ci-dessous.
Prise en charge endovasculaire par angioplastie +/- stenting de la lésion :
L'angioplastie +/- stenting consister à réaliser une ponction artérielle en amont de la zone à traiter et d'y mettre en place un introducteur. Ce dispositif permet ensuite de réaliser des artériographies (injection de produit de contraste dans les artères) afin de localiser la zone pathologique à traiter. Le chirurgien introduit alors des guides et des ballons pour réouvrir l'artère malade. En complément, des stents peuvent être mis en place sur les zones traitées afin de garder l'artère bien ouverte.
Illustration vidéo d'une prise en charge endovasculaire des membres inférieurs :
Source vidéo : https://vascu.org
Prise en charge chirurgicale par endartériectomie +/- pontage :
L'endartériectomie consiste à ouvrir l'artère pathologique après clampage d'amont et d'aval et à retirer chirurgicalement la plaque d'athérome. Le plus souvent la fermeture de l'artère se fait ensuite par un patch afin d'éviter un rétrécissement au niveau de la zone de fermeture.
En cas d'occlusion plus longue, ou dans une zone inaccessible, un pontage artériel peut être réalisé. Cette intervention consiste à brancher un vaisseau (en bleu sur le schéma) en amont et en aval de la zone pathologique afin de créer une voie de dérivation en court-circuitant la zone artérielle occluse (en jaune sur le schéma).
Ce vaisseau peut être une veine native du patient prélevée dans le même temps opératoire ou une prothèse. La veine native donne les meilleurs résultats en termes de perméabilité à long terme et de risque infectieux.
Dans certains cas, la prise en charge chirurgicale est associée à une prise en charge endovasculaire afin de traiter des lésions en amont ou en aval de la zone revascularisée par le pontage.
Illustration vidéo d'une prise en charge endovasculaire des membres inférieurs par endartériectomie et pontage :
Source vidéo : https://vascu.org