L'insuffisance vertébro-basilaire
Généralités, Le vol vertébro-subclavier, Examens complémentaires
Généralités
Le cerveau est vascularisé par quatre artères : 2 artères carotides internes et 2 artères vertébrales. L'ensemble de ces artères est anastomosé (relié) entre elles au sein du polygone de Willis (cercle artériel du cerveau). L'insuffisance vertébro-basilaire est consécutive à une diminution de la vascularisation de la partie postérieure du cerveau ou de l'oreille interne. Elle est peut-être due à :
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Une sténose (rétrécissement) située sur une artère vertébrale ;
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Une sténose (rétrécissement) située au niveau du tronc basilaire (formé par la réunion des 2 artères vertébrales dans le cerveau) ;
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Une sténose (rétrécissement) située sur une artère subclavière en amont de la naissant de l'artère vertébrale entraînant un vol vertébro-subclavier (Cliquez ici pour en savoir plus)
Comme dans l'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (A.O.M.I.), la sténose est la conséquence de l'athérosclérose. Il s'agit d'une altération de la paroi artérielle par dépôts de plaques d'athérome formées de cholestérol, calcium et amas cellulaires. La paroi de l'artère s'épaissit, ce qui réduit la lumière du vaisseau, on appelle ce rétrécissement une sténose.
Plusieurs facteurs de risque sont actuellement identifiés :
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Le tabac
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Le sexe masculin
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L'âge
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L'hypertension artérielle
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L'hypercholestérolémie (excès de cholestérol)
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L'obésité
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Le diabète
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L'hérédité familiale
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La sédentarité
Cas particulier : Le vol vertébro-subclavier
L'artère vertébral naît dans la majorité des cas d'artère subclavière, elle-même naissant de l'aorte au niveau de sa crosse dans le thorax. En cas de sténose (rétrécissement) significative sur l'artère subclavière en amont de la naissance de l'artère vertébrale, cette dernière peut-être hypoperfusée, voire son flux peut s'inverser de manière intermittente ou permanente car la pression est inférieure à celle retrouvée au sein du polygone de Willis (cercle artériel du cerveau). C'est ce que l'on appelle un vol vertébro-subclavier. La perfusion de la partie postérieure du cerveau est alors diminuée ce qui peut donner des symptômes d'insuffisance vertébro-basilaire.
Pour faire simple en une phrase : le vol vertébro-subclavier est une dérivation du sang qui délaisse le cerveau pour aller vasculariser le bras en raison d'une lésion au départ de l'artère subclavière.
Les symptômes de l'insuffisance vertébro-basilaire sont souvent intermittents, variés dans leur aspect et leur intensité. On peut retrouver entre autres :
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Troubles de l'équilibre ;
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Nausées, vomissements ;
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Céphalées (maux de tête) ;
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Diplopie (vue en double) ;
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Malaises ;
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Bourdonnements ;
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Signes cérébelleux : maladresse d'un membre, ataxie (trouble de coordination, de l'équilibre, de la posture).
Examens complémentaires
L'examen diagnostique de première intention est l'échographie-doppler. Il s'agit d'un examen simple et non douloureux qui permet d'évaluer de manière fiable le degré de sténose de l'artère vertébrale proximale, ou de l'artère subclavière et d'analyser les caractéristiques de la plaque d'athérome.
Dans le cas du vol vertébro-subclavier, il permet de quantifier le vol en le stratifiant par Grade de I à IV.
Lorsqu'une sténose significative est mise en évidence à l'échodoppler, l'examen le plus précis à demander est alors l'angioscanner des troncs-supra-aortiques. Il permet de calculer de manière fiable le degré de sténose au niveau des artères vertébrales et/ou des artères subclavières, d'analyser les autres artères à destinée cérébrale, ainsi que la vascularisation intracrânienne.
En cas de contre-indication à l'angioscanner, l'angio-IRM est l'examen à privilégier. L'IRM permet aussi de rechercher des signes d'AVC anciens dans le territoire postérieur du cerveau qui peuvent être secondaires aux lésions sur l'artère vertébrale.
Indications chirurgicales
Le plus souvent, les sténoses au niveau de l'artère vertébrale ne provoquent aucun symptôme, elle est alors dite "asymptomatique".
Sa découverte se fait le plus souvent manière fortuite lors d'un échodoppler, ou parfois sur un angioscanner ou une angio-IRM.
Il n'y a dans ce cas aucune indication à une prise en charge chez le patient asymptomatique.
Parfois, les lésions de l'artère vertébrale ou du tronc basilaire (réunion des 2 artères vertébrales) peuvent être responsable d'AVC (Accident Vasculaire Cérébral) ischémique ou d'AIT (Accident Ischémique Transitoire) dans le territoire postérieur du cerveau. Dans ce cas une intervention peut être discutée :
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En cas de lésion proximale retrouvée au bilan d'imagerie sur l'artère vertébrale, une intervention chirurgicale peut-être indiquée par le chirurgien vasculaire, notamment en cas d'échec du traitement médical associant anti-agrégant et statine. La chirurgie donne actuellement à ce niveau de meilleurs résultats que la prise en charge endovasculaire par angioplastie - stenting ;
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En cas de lésion plus distale notamment au niveau du tronc vertébro-basilaire, le patient doit être orienté vers un neurologue.