Insuffisance veineuse superficielle (Varices)
Généralités, Examens Complémentaires, Traitements
Généralités
Les veines assurent le retour du sang pauvre en oxygène des organes périphériques vers le coeur. Il existe un réseau veineux superficiel et un réseau veineux profond.
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Le réseau veineux superficiel est visible sous la peau, il assure globalement 10 % du retour veineux du corps. Il rejoint le réseau veineux profond, invisible, qui en assure 90 %. Contrairement à la circulation artérielle qui est assurée par la pompe cardiaque, le retour veineux est assuré par plusieurs mécanismes :​
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La compression des parois ​veineuses par les muscles adjacents (exemple : muscles des mollets lors de la marche);
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Un phénomène aspiratif assuré par le diaphragme (muscle respiratoire qui soutient les poumons et sépare le thorax de l'abdomen) qui comprime les veines lors de l'inspiration ;
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La vasoconstriction sympathique : contraction des cellules musculaires de la paroi veineuse par le système nerveux autonome. ​​
À ces phénomènes s'ajoute un dispositif anti-reflux permis par des valvules au sein des veines qui laissent passer le sang dans le sens physiologique, mais empêchent son retour. Dans l'insuffisance veineuse superficielle, soit ces valvules unidirectionnelles ne sont plus compétentes, soit la paroi veineuse est pathologique, se dilate ce qui empêche les valvules d'être jointives et donc fonctionnelles. Le sang stagne alors dans les veines superficielles, voire circule dans le sens inverse du sens physiologique. Cela crée une hyperpression dans le réseau veineux superficiel entraînant des dilatations variqueuses (varices), souvent bien visibles et inesthétiques prédominant au niveau des veines saphènes et de leurs veines affluantes (veines collatérales).
Réseau veineux sain
Réseau veineux variqueux
Quels sont les facteurs de risques de l'insuffisance veineuse superficielle ?
L'insuffisance veineuse superficielle est une maladie très fréquente qui touche entre 20 et 30 % de la population. Plusieurs facteurs de risque ont pu être mis en évidence :
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Le sexe féminin (la grossesse précipite l'entrée dans la maladie) ;
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L'âge (à 70 ans, 70% de la population, hommes et femmes, présentent une insuffisance veineuse superficielle) ;
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Les antécédents de thrombose veineuse profonde ;
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L'hérédité ;
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Les postures professionnelles ;
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Le surpoids ;
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La sédentarité et l'orthostatisme (station debout prolongée) ;
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La grande taille.
Quels sont les symptômes liés à l'insuffisance veineuse superficielle ?
Les symptômes les plus fréquents de l’insuffisance veineuse superficielle sont une sensation de jambes lourdes, des paresthésies (sensations de fourmillements, picotements), une oedème vespérale (oedème dans la région des chevilles apparaissant en fin de journée), des crampes nocturnes, une claudication veineuse (douleur à la marche nécessitant de s'arrêter et surélever la ou les jambes pour être soulagé). Tous ces symptômes sont aggravés par la chaleur et la station debout ou assise prolongée.
L'évolution naturelle de la maladie variqueuse se fait vers la progression en nombre et en taille des veines pathologiques. Plusieurs dénominations sont utilisées selon le diamètre des veines incompétentes :
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Les télangiectasies : inférieures à 1 mm de diamètre, elles correspondent à la confluence de veinules intradermiques dilatées ;
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Les veines réticulaires : comprises entre 1 de 3 mm de diamètre ;
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Les varices : supérieures à 3 mm de diamètre en position debout, elles se développent le plus souvent aux dépens des veines saphènes (grande saphène, petite veine saphène, saphène accessoire).
Quelles sont les complications liées à l'insuffisance veineuse superficielle ?
L'insuffisance veineuse lorsqu'elle est importante peut être responsable de complications cutanées :
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L'eczéma variqueux : il s'agit d'un érythème (rougeur) très prurigineux (qui démange) au niveau de la cheville ou de la jambe ;
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Dermite ocre : il s'agit d'un changement de coloration cutanée dû à l'hyperpression veineuse qui entraîne un déplacement du sang contenu à l’intérieur des vaisseaux vers la peau ce qui lui donne une coloration brune-jaunâtre;
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Atrophie blanche (précède l'ulcère) : il s'agit d'une lésion cutanée blanchâtre, entourée de capillaires ;
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Ulcère veineux : il s'agit de la complication apparaissant au stade ultime de la maladie, caractérisée par des plaies en cartes de géographie, sans tendance à la cicatrisation, situées le plus souvent au niveau des chevilles.
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Elle peut également entrainer d'autres complications comme une thrombose veineuse superficielles, appelée aussi paraphlébite. Il s'agit d'un caillot au sein de la varice qui apparaît alors rouge, chaude, inflammatoire et indurée.
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Enfin, on peut également rencontrer des ruptures de varices, le plus souvent provoquées par un choc sur une varice très superficielle. Afin de stopper le saignement, il faut alors surélever la jambe et comprimer la varice avec une compresse pendant quelques minutes.
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Examens complémentaires
L'examen complémentaire de référence pour l'insuffisance veineuse est l'échodoppler veineux des membres inférieurs.
Pour le bilan des varices, cet examen se réalise en position debout. Il permet d'explorer le réseau veineux profond (recherche de thrombose veineuse profonde), la cavité abdominale (varices pelvienne, syndrome de Cockett ou May-Thurner) ainsi que le réseau veineux superficiel en caractérisant les veines atteintes par la maladie variqueuse, la continence du réseau saphène, les points de fuite, ce qui permet d'établir une cartographie veineuse.
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Traitements
Le traitement médical est toujours indiqué dans l'insuffisance veineuse superficielle, il peut parfois être suffisant à l'éradication des symptômes quand la maladie est peu évoluée :
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Changement des habitudes et amélioration de l'hygiène de vie :
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Perdre du poids en cas de surpoids ou d'obésité ;
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Pratiquer une activité physique régulière ;
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Limiter la station debout prolongée prolongée ;
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Port de chaussettes ou bas de contention à porter dès le matin et à garder toute la journée (ils ne guérissent pas de la maladie, mais diminuent les symptômes) ;
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La prise de médicaments veinotoniques peut aider, leur efficacité est débattue.
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Le traitement chirurgical intervient en cas d'anomalie veineuse importante, lorsque le traitement médical seul ne peut suffire. Il existe alors plusieurs types de prises en charge, possibles en ambulatoire dans la très grande majorité des cas :
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Le traitement endoveineux thermique : Laser, Radiofréquence ou Vapeur. Il consiste à occlure la veine saphène pathologique (grande saphène ou petite saphène selon les cas) grâce à une source de chaleur délivrée par une sonde introduite dans la veine sous ponction échographique au bloc opératoire. Elle peut se réaliser sous anesthésie locale, et la reprise de l'activité professionnelle peut être envisagée immédiatement. Sa faisabilité est déterminée par l'échodoppler selon le diamètre, la profondeur et la tortuosité de la veine saphène. Il faut souvent compléter le geste par des phlébectomies étagées ou des séances de sclérothérapie ;
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Le traitement par stripping : il s'agit de la prise en charge chirurgicale historique qui n'a actuellement que de rares indications. Il peut être retenu pour les patients dont le traitement endoveineux thermique est contre-indiqué. Il se complète volontiers aussi par des phlébectomies étagées ou des séances de sclérothérapie ;
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Le traitement par phlébectomies étagées : il consiste en une ablation des segments variqueux par des micro incisons de quelques millimètres en suivant l'échomarquage préopératoire. Ce traitement est souvent proposé en complément des deux techniques énoncées ci-dessus ou parfois comme traitement unique en cas de veine saphène de petite taille et continente, ou de récidives variqueuse après un premier traitement chirurgical endoveineux thermique ou de stripping.
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