Chirurgie de l'hémodialyse
Généralités, Examens Complémentaires, Intervention
Généralités
Les reins sont les organes qui assurent la filtration du sang et la production de l'urine. Le débit de filtration glomérulaire (DFG) permet de quantifier la fonction de filtration du rein. Ce débit est de l'ordre de 120 mL/min/1,73m² chez un sujet sain. Lorsqu'il est inférieur à 15 mL/min/1,73m², on parle d'insuffisance rénale terminale. À ce stade de la maladie, les reins ne parviennent plus à éliminer correctement les toxines de l'organisme et il faut mettre en place une suppléance rénale.
Il existe 3 types de suppléance rénale :
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La transplantation rénale (greffe rénale) ;
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La dialyse péritonéale ;
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L'hémodialyse.
Nous ne traiterons ici que l'hémodialyse, qui nécessite une collaboration entre le néphrologue et le chirurgien vasculaire pour la création et le suivi de l'accès vasculaire d'hémodialyse.
L'hémodialyse consiste à épurer le sang du patient par l'intermédiaire d'une machine qui se substitue aux reins non fonctionnels. La plupart du temps, il est nécessaire d'effectuer 3 séances par semaine d'environ 3h30 à 4h30 chacune.
La machine d'hémodialyse fonctionne à des débits compris entre 300 et 400 mL/min. En comparaison, le débit au sein de l'artère brachiale qui vascularise le bras d'un sujet normal est de l'ordre de 80 mL/min. Le débit au niveau des membres supérieurs n'est donc naturellement pas adapté pour pouvoir permettre une épuration correcte par la machine de dialyse.
Plusieurs accès vasculaires pour l'hémodialyse ont alors été inventés et développés au cours du temps afin de pouvoir faire fonctionner la machine de dialyse avec un débit suffisant :
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Les cathéters veineux centraux ;
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Les fistules artério-veineuses ;
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Les pontages artério-veineux
Les cathéters veineux centraux :
Seuls les troncs veineux centraux situés dans le thorax ont un débit naturellement suffisant et permettent aisément de faire tourner une machine de dialyse. Cela nécessite alors la mise en place d'un cathéter dont l'extrémité se situe dans la veine cave supérieure (parfois inférieure). Il s'agit de la plus grosse veine du corps humain avec le débit le plus important, de l'ordre de 2000 mL/min.
Le cathéter d'hémodialyse présente en revanche un inconvénient majeur : il est laissé en place en permanence, c'est-à-dire que le dispositif sort au niveau de la peau avec un pansement de protection qui est retiré à chaque dialyse afin de brancher la machine.
Le risque infectieux à long terme est donc important car le cathéter constitue une porte d'entrée pour des germes extérieurs en contact avec la peau. Cette solution d'hémodialyse nécessite donc une asepsie stricte (nécessité de faire en permanence attention au cathéter, excellente désinfection lors des pansements, pas de baignade, etc), en plus de l'altération de la qualité de vie qu'entraîne le cathéter faisant saillie au niveau de la peau du patient.
Les fistules artério-veineuses et les pontages :
Les fistules artério-veineuses et les pontages artério-veineux (prothétiques ou biologiques) sont une excellente alternative au cathéter de dialyse car aucun matériel n'est laissé en place entre les séances. Le risque infectieux est nettement inférieur, et la qualité de vie du patient est grandement améliorée.
Le principe consiste à anastomoser (suturer) une artère du membre supérieur à une veine superficielle de contiguité. Cela permet alors d'augmenter considérablement le débit au sein de la veine. En cas de distance trop importante entre une artère et une veine de qualité suffisante, un segment prothétique ou biologique peut être interposé, c'est ce que l'on appelle un pontage artério-veineux (boucle ou ligne artério-veineuse selon sa forme). Dans les deux cas le principe est le même : après une période de maturation de 4 à 8 semaines, la paroi veineuse s'épaissit et le débit au sein de la fistule est considérablement augmenté permettant les dialyses.
AVANT :
APRÈS :
Attention : les fistules et les pontages artério-veineux sont des montages non physiologiques, ils ont été inventés par l'homme pour permettre l'hémodialyse. Cette technique induit un risque infectieux plus faible que le cathéter et une meilleure qualité de vie pour le patient. Cependant, les veines ne sont naturellement pas prévues pour recevoir un tel débit, elles sont donc sujettes au développement de sténoses (rétrécissements), de thromboses (caillot qui bouche la fistule), à un manque de maturation (débit trop faible) ou au contraire à des problèmes d'hyperdébit. Une surveillance régulière clinique et par échodoppler est donc recommandée.
Examens complémentaires
L'examen de référence en vue de la création d'une fistule artério-veineuse et pour son suivi est l'échographie-Doppler artériel et veineux des membres supérieurs. Cet examen permet de vérifier la perméabilité des différents axes artériels et veineux des membres supérieurs et de mesurer leur diamètre. On appelle cela faire une cartographie artério-veineuse des membres.
La cartographie artério-veineuse permet alors au chirurgien de savoir quel type de fistule est réalisable chez le patient en fonction de la perméabilité des différents vaisseaux (veines et artères) et de leur calibre respectif.
Il est actuellement recommandé de créer une fistule artério-veineuse native en première intention, la plus distale possible (au poignet plutôt qu'au coude). En cas de possibilité sur les deux membres supérieurs, il convient de choisir en première intention le membre non dominant (ex : fistule à gauche chez un patient droitier).
Intervention
L'intervention se déroule lors d'une hospitalisation ambulatoire le plus souvent. Le geste se fait sous anesthésie loco-régionale (A.L.R.), ce qui signifie que le patient est totalement réveillé pendant l'intervention. Seul le membre opéré est endormi, ce qui permet de pratiquer la chirurgie sans douleur.
Pour la création d'une fistule au poignet radio-céphalique ou ulno-basilique, l'incision se fait entre l'artère et la veine sur une longueur entre 3 et 5 cm classiquement.
Pour la création d'une fistule au pli du coude brachio-céphalique (huméro-céphalique) ou brachio-basilique (huméro-basilique), l'incision se fait au niveau du pli du coude sur une longueur entre 3 et 5 cm classiquement.
La sortie se fait généralement le jour même, en l'absence de complication.