L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (A.O.M.I.)
Généralités, Examens Complémentaires, Traitements
Généralités
Cette maladie est le résultat d'une maladie plus générale appelée athérosclérose. Il s'agit d'une altération de la paroi artérielle par dépôts de plaques d'athérome. La paroi de l'artère s'épaissit, ce qui réduit la lumière du vaisseau. L'obstruction de l’artère est progressive et débute par des rétrécissements (sténoses), qui vont évoluer jusqu'à l'occlusion complète du vaisseau par endroits (occlusion ou thrombose).
Cette pathologie est favorisée par les facteurs de risque suivants :
-
Le tabac
-
Le sexe masculin
-
L'âge
-
L'hypertension artérielle
-
L'hypercholestérolémie (excès de cholestérol)
-
L'obésité
-
Le diabète
-
L'hérédité familiale
-
La sédentarité
L'athérosclérose entraînant au fil du temps ces sténoses, puis occlusions, a différentes conséquences selon les artères concernées.
Au niveau des membres inférieurs, c'est ce que l'on appelle l'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (A.O.M.I.) ou artérite. Les rétrécissements causés par les plaques d'athérome entraînent une diminution des apports en oxygène au niveau des membres inférieurs.
Cette diminution est tout d'abord asymptomatique, puis va entraîner des douleurs à la marche (ischémie d'effort). Une crampe au mollet qui apparaît à la même distance de marche obligeant à l’arrêt et qui disparaît quelques minutes après l'arrêt de l'effort est un signe très évocateur d'A.O.M.I.
Au fur et à mesure que la maladie évolue, le périmètre de marche est de plus en plus réduit, jusqu'à ce que les douleurs deviennent permanentes, même la nuit (ischémie de repos). Enfin, au stade ultime de la pathologie, des troubles trophiques distaux apparaissent (ulcères).
Examens complémentaires
L'examen diagnostique de choix pour le dépistage et l'évaluation initiale de la maladie est l'échographie doppler artériel (écho-doppler) avec prises de l'Index de Pression Systolique (I.P.S.) : il s'agit d'un rapport entre la pression artérielle à la cheville et la pression artérielle au niveau du bras.
Il s'agit d'un examen non invasif, fiable et reproductible qui permet le diagnostic et le suivi de l'A.O.M.I.
Chez un sujet sain, en position allongée, la tension artérielle systolique au niveau de la cheville est la même que la tension au niveau de son bras.
Chez un sujet artéritique, la pression au niveau de la cheville est diminuée, l'IPS est donc < 1
Index de Pression Systolique (IPS) | Interprétation |
|---|---|
> 1,3 | Médiacalcose (Diabète, âgé avancé, dialyse) |
0,9 - 1,3 | Sujet sain |
0,4 - 0,9 | A.O.M.I. |
< 0,4 | Ischémie chronique menaçante (Ischémie critique)
|
L'ischémie chronique menaçante (ischémie critique) est aussi définie par une pression à la cheville < 50 mmHg avec ou sans troubles trophiques, ou une pression au gros orteil < 30 mmHg ou une oxymétrie transcutanée (TcPO2) au dos du pied < 30 mmHg.
Il s'agit du stade ultime de la maladie, avec un taux d'amputation à 1 an variant entre 20 et 40 % selon les études.
L'écho-doppler permet ensuite d'affiner le diagnostic en mettant en évidence les zones de sténoses et/ou d'occlusions qui expliquent la diminution de l'IPS.
Afin de pouvoir discuter au mieux des possibilités de revascularisation, l'angioscanner des membres inférieurs (Scanner Abdomino-Perlvien et Membres inférieurs avec injection de produit de contraste) est l'examen de choix. Il permet une évaluation tridimensionnelle de l'ensemble des vaisseaux et des lésions afin de permettre au chirurgien de choisir la prise en charge la plus adaptée.
Traitement
Plusieurs types de prises en charges chirurgicales sont envisageables selon les degrés de sténoses et/ou d'occlusion. Selon la topographie des lésions et l'état général du patient, le chirurgien optera soit pour une prise en charge endovasculaire (angioplastie +/- stenting ou athérectomie), soit pour une prise en charge chirurgicale (endartériectomie ou pontage), soit une prise en charge hybride alliant les deux techniques.
Prise en charge endovasculaire par angioplastie +/- stenting de la lésion :
L'angioplastie +/- stenting consister à réaliser une ponction artérielle en amont de la zone à traiter et d'y mettre en place un introducteur. Ce dispositif permet ensuite de réaliser des artériographies (injection de produit de contraste dans les artères) afin de localiser la zone pathologique à traiter. Le chirurgien introduit alors des guides et des ballons pour réouvrir l'artère malade. En complément, des stents peuvent être mis en place sur les zones traitées afin de garder l'artère bien ouverte.
Illustration vidéo d'une prise en charge endovasculaire des membres inférieurs :
Source vidéo : https://vascu.org
Prise en charge chirurgicale par endartériectomie +/- pontage :
L'endartériectomie consiste à ouvrir l'artère pathologique après clampage d'amont et d'aval et à retirer chirurgicalement la plaque d'athérome. Le plus souvent la fermeture de l'artère se fait ensuite par un patch afin d'éviter un rétrécissement au niveau de la zone de fermeture.
En cas d'occlusion plus longue, ou dans une zone inaccessible, un pontage artériel peut être réalisé. Cette intervention consiste à brancher un vaisseau (en bleu sur le schéma) en amont et en aval de la zone pathologique afin de créer une voie de dérivation en court-circuitant la zone artérielle occluse (en jaune sur le schéma).
Ce vaisseau peut être une veine native du patient prélevée dans le même temps opératoire ou une prothèse. La veine native donne les meilleurs résultats en termes de perméabilité à long terme et de risque infectieux.
Dans certains cas, la prise en charge chirurgicale est associée à une prise en charge endovasculaire afin de traiter des lésions en amont ou en aval de la zone revascularisée par le pontage.
Illustration vidéo d'une prise en charge endovasculaire des membres inférieurs par endartériectomie et pontage :
Source vidéo : https://vascu.org