Anévrisme de l'artère poplitée
Généralités, Examens Complémentaires, Traitements
Généralités
L’artère poplitée fait suite à l'artère fémorale superficielle à la face interne du tiers distal de la cuisse. Il s'agit de l'artère qui passe en arrière du genou. Elle est d'ailleurs palpable à ce niveau, c'est ce qu'on appelle le pouls poplité. Contrairement au pouls fémoral, le pouls poplité est plus difficile à sentir car l'artère est profonde. Lorsque l'on sent aisément le pouls poplité il faut suspecter un anévrisme poplité.
Un anévrisme poplité est une dilatation avec perte du parallélisme des parois de l'artère poplitée. On parle d'anévrisme lorsque le diamètre au niveau de la dilatation dépasse de 50% le diamètre de la portion saine située en amont. Le diamètre d'une artère poplitée mesurant en moyenne entre 5 et 7 mm, on parle globalement d'anévrisme à partir de 10 mm de diamètre.
Attention : Devant la présence d'un anévrisme poplité, un bilan d'extension est recommandé car les associations anévrismales sont fréquentes avec d'autres localisations. Il faut notamment toujours :
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Éliminer la présence d'un anévrisme poplité controlatéral car il est présent dans près de 50 % des cas ;
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Penser à rechercher un anévrisme de l'aorte abdominale chez un patient porteur d'un anévrisme poplité car l'association sera retrouvée dans 30 à 40% des cas ;
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Rechercher un anévrisme poplité chez un patient porteur d'un anévrisme de l'aorte abdominale car il sera présent dans environ 10 à 15 % des cas.
Contrairement aux autres anévrismes, le risque majeur de cette pathologie n'est pas la rupture, mais l'ischémie du membre inférieur (aiguë ou critique) soit par embolies itératives détruisant le réseau artériel d'aval, soit par thrombose de l'anévrisme poplité. Lorsqu'il est pris en charge en urgence à ce stade, le risque d'amputation majeure du membre est important.
Examens complémentaires
Il existe plusieurs examens pertinents pour le diagnostic et le suivi d'un anévrisme poplité.
L'examen diagnostic de dépistage le plus fréquent est l'échographie doppler artériel (écho-doppler). Il s'agit d'un examen non invasif, fiable et reproductible qui permet le diagnostic et le suivi d'un anévrisme poplité. Il permet de mesurer son diamètre, mais surtout d'évaluer le lit d'aval c'est à dire la perméabilité des artères de jambes (tibiale antérieure, tibiale postérieure et fibulaire). La présence de thrombus (caillot) au sein de l'anévrisme associée à l'occlusion d'une ou plusieurs artères jambières signe des embolies itératives détruisant le réseau d'aval. Enfin, l'écho-doppler permet également la recherche d'autres localisations anévrismales, notamment au niveau de l'aorte abdominale ou des artères iliaques.
Lorsqu'une prise en charge est envisagée ou lorsque le diamètre atteint 20 mm ou plus, l'angioscanner abdomino-pelvien et des membres inférieurs est l'examen de choix. C'est à l'heure actuelle l'examen d'imagerie le plus précis pour cette pathologie. Il permet au chirurgien de connaître la morphologie exacte de l'anévrisme et d'évaluer le réseau d'aval. Cela lui permet d'envisager la prise en charge la plus adaptée pour le patient à savoir la prise en charge chirurgicale classique qui donne actuellement les meilleurs résultats à long terme, ou la prise en charge mini-invasive par voie endovasculaire.
N.B. : En cas d'insuffisance rénale sévère ou d'allergie avérée aux produits de contraste iodés, l'angio-IRM peut être une alternative à l'angioscanner.
Traitement
La très grande majorité des anévrismes poplités est asymptomatique, c'est-à-dire qu'ils n'entraînent pas de symptômes chez le patient. Parfois, l'anévrisme peut comprimer les structures avoisinantes (nerfs ou veines). Si sa taille est très importante il peut se rompre.
En cas d'embolies itératives, le patient peut présenter des douleurs à type de crampes (claudication) à la marche, puis au repos quand la maladie évolue (ischémie critique). En cas de thrombose de l'anévrisme, le tableau clinique est celui d'une ischémie aiguë.
En cas d'anévrisme asymptomatique, l'indication repose en premier lieu sur sa taille, mais d'autres éléments peuvent également indiquer une chirurgie comme sa morphologie ou son étiologie.
Les indications actuelles sont les suivantes :
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Diamètre de l'anévrisme poplité ≥ 20 mm
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Aspect sacciforme de l'anévrisme
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Étiologie infectieuse de l'anévrisme
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Anévrisme symptomatique :
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Thrombose de l'anévrisme (ischémie aiguë) = Urgence
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Ischémie d'effort (rare)
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Ischémie critique (douleurs de repos par destruction du réseau artériel d'aval)
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Compression nerveuse ou veineuse (rare)
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Rupture (rare)
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Il existe deux types de prise en charge :
Le traitement chirurgical : Il consiste à exclure l'anévrisme par un pontage vasculaire branché en amont et en aval de la zone anévrismale afin que ce dernier ne soit plus alimenté. Le plus souvent le pontage est réalisé en veine saphène, mais l'utilisation de matériel prothétique est également possible. On y associe quand le cas le permet une résection de l'anévrisme.
Cette intervention nécessite un abord chirurgical soit en arrière du genou, soit à la face interne de la cuisse et du mollet. La technique chirurgicale donne les meilleurs résultats à long terme.
Le traitement endovasculaire : Il peut être proposé en alternative à la prise en charge chirurgicale. Il s'agit d'une procédure mini-invasive qui peut se faire la plupart du temps par voie percutanée (ponction au niveau des artères fémorales). Elle consiste à exclure l'anévrisme par la mise en place par voie endovasculaire d'une prothèse dans l'anévrisme poplité, créant ainsi une nouvelle voie de passage et supprimant la contrainte exercée sur la paroi de l'artère pathologique.