Anévrisme de l'artère iliaque
Généralités, Examens Complémentaires, Traitements
Généralités
L’aorte est l'artère principale de l’organisme, elle naît à la sortie du cœur, descend dans le thorax, puis l’abdomen en donnant tout au long de son trajet des branches à destinées des organes du corps. Elle se divise ensuite en deux artères iliaques primitive à hauteur de la 4ème vertèbre lombaire (L4). Ces artères iliaque primitives ou communes vont ensuite se diviser en :
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Artères iliaques internes ou artères hypogastriques qui vascularisent le petit bassin
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Artères iliaques externes à destinée des membres inférieurs qui sont se poursuivre sous le ligament inguinal par les artères fémorale communes
Un anévrisme iliaque est une dilatation qui touche une des trois artères précédemment décrites (iliaque commune, interne ou externe). On parle d'anévrisme lorsque le diamètre au niveau de la dilatation dépasse de 50% le diamètre de la portion saine située en amont. En moyenne, on parle d'anévrisme iliaque commun à partir de 18 mm chez l'homme et 15 mm chez la femme. On parle d'anévrisme de l'artère iliaque interne (artère hypogastrique) à partir de 8 mm.
Les facteurs de risque identifiés sont les suivants :
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Le sexe masculin
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L'âge > 65 ans
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Le tabac
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Les antécédents familiaux d'anévrismes de l'aorte ou iliaque
Le risque majeur de cette pathologie est la rupture avec une mortalité proche de celle des anévrismes aortiques rompus estimée à environ 80 %.
À partir de 40 mm de diamètre iliaque, en cas d'évolution rapide, ou de morphologie à risque majoré de rupture, il est indiqué d'intervenir chirurgicalement de manière préventive pour traiter cette pathologie.
Examens complémentaires
Il existe plusieurs examens pertinents pour le diagnostic et le suivi d'un anévrisme iliaque.
L'examen diagnostic de dépistage le plus fréquent est l'échographie doppler artériel (écho-doppler). Il s'agit d'un examen non invasif, fiable et reproductible qui permet le diagnostic et le suivi d'un anévrisme iliaque. Il permet également la recherche d'autres localisations anévrismales, notamment au niveau de l'aorte abdominale ou des artères poplitées.
Lorsqu'une prise en charge est envisagée pour le traitement d'un anévrisme iliaque ou lorsque le diamètre de ce dernier atteint 35 mm ou plus, l'angioscanner abdomino-pelvien est l'examen de choix. C'est à l'heure actuelle l'examen d'imagerie le plus précis pour cette pathologie. Il permet au chirurgien de connaître la morphologie exacte de l'anévrisme ainsi que l'anatomie des artères iliaques en amont et en aval de la zone pathologique. On dit qu'il permet au chirurgien d'effectuer un "sizing" de l'anévrisme, et d'envisager la prise en charge la plus adaptée pour le patient à savoir la prise en charge chirurgicale classique ou la prise en charge mini-invasive par voie endovasculaire.
N.B. : En cas d'insuffisance rénale sévère ou d'allergie avérée aux produits de contraste iodés, l'angio-IRM peut être une alternative à l'angioscanner.
Traitement
La très grande majorité des anévrismes est asymptomatique, c'est-à-dire qu'ils n'entraînent pas de symptômes chez le patient. Dans ce cas, l'indication repose en premier lieu sur sa taille, mais d'autres éléments peuvent également indiquer une chirurgie comme sa morphologie, sa vitesse de croissance ou son étiologie.
Les indications actuelles sont les suivantes :
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Diamètre de l'anévrisme iliaque (commun, interne ou externe) ≥ 40 mm
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Aspect sacciforme de l'anévrisme
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Étiologie infectieuse de l'anévrisme
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Anévrisme symptomatique (rompu, fissuré, douloureux, ou ayant entraîné une complication embolique)
Les anévrismes iliaques asymptomatiques entre 20 et 24 mm mm doivent bénéficier d’une surveillance régulière avec un examen par écho-doppler tous 3 ans, puis tous les 2 ans entre 25 et 29 mm et enfin tous les ans à partir de 30 mm.
Il existe deux types de prise en charge :
Le traitement chirurgical : Il consiste en la mise à plat chirurgicale de l'anévrisme iliaque après ouverture du sac anévrismal et en la mise en place d’une prothèse synthétique. Cette intervention nécessite une ouverture de l'abdomen soit par laparotomie, soit par lombotomie. Cette technique permet une exclusion complète de l'anévrisme qui est réséqué, il n'y a donc plus de risque de rupture.
Le traitement endovasculaire : C'est une procédure mini-invasive qui peut se faire la plupart du temps par voie percutanée (ponction au niveau des artères fémorales). Elle consiste à exclure l'anévrisme par la mise en place par voie endovasculaire d'une prothèse dans l'anévrisme iliaque, créant ainsi une nouvelle voie de passage et supprimant la contrainte exercée sur la paroi iliaque pathologique. Cette prise en charge nécessite une surveillance au long cours afin de s'assurer de l'absence d'endofuite car l'anévrisme reste présent et des réinterventions sont parfois nécessaires.
Pour les anévrismes hypogastriques (artères iliaques internes), il est possible de mettre en place une endoprothèse branchée ou d'effectuer une embolisation (technique qui permet d'occlure l'anévrisme). Les décisions se prennent au cas par cas selon l'anatomie anévrismale.