Anévrisme de l'aorte thoracique
Généralités, Examens Complémentaires, Traitements
Généralités
L’aorte est l'artère principale de l’organisme, elle naît à la sortie du cœur, descend dans le thorax, puis l’abdomen en donnant tout au long de son trajet des branches à destinées des organes du corps. Elle se divise ensuite en deux artères iliaques à destinée du petit bassin et des deux membres inférieurs.
L’anévrisme de l’aorte thoracique est une dilatation qui atteint la portion thoracique de l’aorte, c'est-à-dire située entre l'artère subclavière gauche et le diaphragme. On parle d'anévrisme lorsque le diamètre au niveau de la dilatation dépasse de 50% le diamètre de la portion saine située en amont.
Le risque majeur de cette pathologie est la rupture avec une mortalité estimée à plus de 90 %. Ce risque est corrélé au diamètre de l'anévrisme : plus le diamètre augmente, plus le risque de rupture est important.
À partir de 60 mm de diamètre anévrismal, en cas d'évolution rapide, ou de morphologie à risque majoré de rupture, il est indiqué d'intervenir chirurgicalement de manière préventive pour traiter cette pathologie.
Examens complémentaires
L'examen diagnostique de choix pour l'évaluation d'un anévrisme de l'aorte thoracique est l'angioscanner thoracique. Contrairement à l'anévrisme de l'aorte abdominale, l'écho-doppler n'est pas un bon examen pour cette pathologie en raison de la cage thoracique qui gêne l'exploration.
L'angio-IRM est une alternative, notamment pour la surveillance annuelle des anévrismes non symptomatiques dont le diamètre est inférieur à 50 mm.
Lorsqu'une prise en charge est envisagée pour le traitement d'un anévrisme thoracique, ou lorsque le diamètre de ce dernier atteint 45 mm ou plus, l'angioscanner thoraco-abdomino-pelvien est l'examen de choix. C'est à l'heure actuelle l'examen d'imagerie le plus précis pour cette pathologie. Il permet au chirurgien de connaître la morphologie exacte de l'anévrisme, l'anatomie des artères iliaques, son rapport avec les artères rénales et digestives. On dit qu'il permet au chirurgien d'effectuer un "sizing" de l'anévrisme, et de planifier la prise en charge chirurgicale.
Traitement
La très grande majorité des anévrismes est asymptomatique, c'est-à-dire qu'ils n'entraînent pas de symptômes. Dans ce cas, l'indication repose en premier lieu sur sa taille, mais d'autres éléments peuvent également indiquer une chirurgie comme sa morphologie, sa vitesse de croissance ou son étiologie.
Les indications actuelles sont les suivantes :
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Diamètre de l'anévrisme > 60 mm
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Vitesse de croissance anévrismale > 10 mm / an
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Aspect sacciforme de l'anévrisme
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Étiologie infectieuse de l'anévrisme
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Anévrisme symptomatique (rompu, fissuré, douloureux, ou ayant entraîné une complication embolique).
La prise en charge endovasculaire est recommandée en première intention pour cette pathologie car elle a montré de meilleurs résultats en termes de morbi-mortalité à court et long terme que la prise en charge chirurgicale classique. Cette prise en charge mini-invasive peut se faire la plupart du temps par voie percutanée (ponction au niveau des artères fémorales). Elle consiste à exclure l'anévrisme par la mise en place par voie endovasculaire d'une prothèse dans l'anévrisme thoracique, créant ainsi une nouvelle voie de passage et supprimant la contrainte exercée sur la paroi aortique pathologique.
Cette prise en charge nécessite une surveillance au long cours afin de s'assurer de l'absence d'endofuite car l'anévrisme reste présent et des réinterventions sont parfois nécessaires.
