Anévrisme de l'aorte abdominale

La très grande majorité des anévrismes est asymptomatique, c'est-à-dire qu'ils n'entraînent pas de symptômes. Dans ce cas, l'indication repose en premier lieu sur sa taille, mais d'autres éléments peuvent également indiquer une chirurgie comme sa morphologie, sa vitesse de croissance ou son étiologie.

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Les indications actuelles sont les suivantes :

• Diamètre de l'AAA ≥ 55 mm chez l'homme et ≥ 50 mm chez la femme

• Vitesse de croissance anévrismale ≥ 10 mm / an

• Aspect sacciforme de l'anévrisme

• Étiologie infectieuse de l'anévrisme

• Anévrisme symptomatique (rompu, fissuré, douloureux, ou ayant entraîné une complication embolique)

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Les anévrismes asymptomatiques entre 35 et 45 mm doivent bénéficier d’une surveillante rapprochée avec un examen par écho-doppler tous les ans, puis tous les 6 mois à partir de 45 mm.

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Il existe deux types de prise en charge :

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Le traitement chirurgical : Il consiste en la mise à plat chirurgicale de l’AAA après ouverture du sac anévrismal et en la mise en place d’une prothèse synthétique aortique. Cette intervention nécessite une ouverture de l'abdomen soit par laparotomie, soit par lombotomie. C'est la technique historique qui a montré son efficacité au cours du temps avec une exclusion complète de l'anévrisme qui est réséqué, il n'y a donc plus de risque de rupture. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le traitement endovasculaire : C'est une procédure mini-invasive qui peut se faire la plupart du temps par voie percutanée (ponction au niveau des artères fémorales). Elle consiste à exclure l'anévrisme par la mise en place par voie endovasculaire d'une prothèse dans l'AAA, créant ainsi une nouvelle voie de passage et supprimant la contrainte exercée sur la paroi aortique pathologique. Cette technique ne peut pas être proposée à tous les patients, il faut que l'anatomie de l'anévrisme, ainsi que celle des artères permettant la mise en place de l'endoprothèse (artères fémorales et iliaques) soit favorable, ce qui est le cas dans globalement 70 à 80 % des cas.

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Cette prise en charge nécessite une surveillance au long cours afin de s'assurer de l'absence d'endofuite car l'anévrisme reste présent et des réinterventions sont parfois nécessaires. Ce type de complication n'existe pas avec la prise en charge chirurgicale. 

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Les différents types d'endofuite : 

• Endofuite de type 1 : Mauvaise étanchéité du montage avec fuite entre la prothèse et la paroi aortique en haut (1A) ou entre la prothèse et la paroi iliaque en bas (IB). Il s'agit du type d'endofuite le plus grave nécessitant forcément une prise en charge.

• Endofuite de type 2 : Le sac anévrismal est bien exclu par la mise en place de l'endoprothèse, mais il reste alimenté par une ou plusieurs branches artérielle naissant de l'aorte native au niveau du sac anévrismal (artère mésentérique inférieure (IIA) ou artères lombaires (IIB) le plus souvent). Ces artères ne sont plus en charge de manière antérograde comme l'endoprothèse est en place, et la circulation se fait alors en rétrograde (flux inversé). Il persiste alors un flux sanguin au sein de l'anévrisme. Ce type d'endofuite est à surveiller avec prise en charge en cas de croissance du sac anévrismal lors du suivi.

• Endofuites de type 3 : Mauvais chevauchement des modules de l'endoprothèse, déconnection mécanique entre les modules ce qui entraine une fuite, ou microdéchirures. Elles nécessitent toujours un traitement complémentaire. 

• Endofuites de type 4 : Porosité de l’endoprothèse. Ce type d'enduite est devenu très rare actuellement en raison de l'évolution du matériel.

• Endofuites de type 5 : Cette endofuite est également dénommée Endotension. Il s'agit de la persistance d'une pression élevée au sein du sac anévrismal qui peut continuer à grossir sans qu'aucune enduite ne soit visualisée au scanner, à l'écho-doppler artériel ou à l'artériographie.